DATE
PARCOURS
TARIF
07/09
La Lapebie 156km
La serge Lapebie 107km
La guy Lapebie (avec repas) 59km
28€
28€
21€
repas supplémentaire
x 15 €
Maillot souvenir offert aux 1500 premiers inscrits
XXL
XL
L
M
S
Nom
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Last Name - Apellido - Cognome
Prenom
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First Name - Voormam - Nombre - Nome
Adresse
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Address - Direccion - Indirizzo
Code Postal
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Postcode - código - codice postale
Ville
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City - Stad -
Ciudad - Città
Pays
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Country - Land - País - Paese
Tel
E-mail
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Date de naissance
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Date of Birth - Getoortedatum - Nacimiento - Nascita
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jj/mm/aaaa
Sexe
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M
- Male - Hombre
F
- Female - Mujer
Licence
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Non Licencié*
FFCT*
FFC**
UFOLEP**
FSGT**
FFTRI**
ETRANGERE**
HANDISPORT**
(* Joindre un certificat médical d'aptitude au cyclisme, **Joindre la photocopie de licence)
*
J'ai lu et j'accepte le réglement des épreuves.
- I accept races regulations.
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Je m'engage à etre prudent et respecter le code de la route
- I agree to remain prudent and to respect traffic laws and regulations.
*
Je m'engage à ne jeter aucun déchets sur la voie publique durant l'epreuve
- I agree to not dispose of any garbage or refuse on the public highway during the duration of the event.
*
Obligatoire